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与西方女性相比,使乳腺癌的治疗可以更加精准

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与西方女性相比,使乳腺癌的治疗可以更加精准

乳腺癌是威胁我国女性健康的头号恶性肿瘤,每年新发病例超30万例,7万患者死于乳腺癌,而且发病人群不断年轻化。庆幸的是,随着医疗的发展进入“精准医疗”时代,通过采用个体化的精准治疗手段,乳腺癌已成为目前治愈效果最好的肿瘤。据国家癌症中心统计,目前我国乳腺癌5年生存率居18大癌症首位,为83.2%,且在过去10年间提高了7.3%。然而,与美国乳腺癌5年生存率90.2%的数字相比,仍存在差距。如何才能进一步提高乳腺癌的精准治疗水平?提高我国乳腺癌的5年生存率?11月17日,2018年广东省精准医学应用学会乳腺肿瘤分会年会在深圳举行,来自国内外乳腺外科、肿瘤内科、病理科、影像科等顶尖专家,围绕乳腺癌的精准治疗这一主题,展开了高水平、多层次的学术交流和对话。会上,与会专家们表示,应该尽快建立基因检测的国家标准,以提高我国肿瘤的精准诊断和精准治疗水平。据悉,本次年会由广东省精准医学应用学会、中山大学附属肿瘤医院和深圳市人民医院乳腺疾病诊疗中心联合举办。早期乳腺癌5年生存率达到90%以上进入精准医疗时代,乳腺癌的治疗更加强调“精准和个性化”。“乳腺癌的精准医疗包括了精准诊断、精准手术、精准治疗和精准用药,而从治疗方法来看,更强调综合治疗,包括手术治疗、内科治疗、内分泌治疗药物、靶向治疗药物、放射治疗、新辅助治疗、免疫治疗等等。”中山大学肿瘤防治中心乳腺癌单病种首席专家、广东省精准医学应用学会乳腺肿瘤分会主任委员王曦说。医生应该根据每个病人不同的分期、分型给出个体化、规范化的综合治疗方案,提高治疗效果。一般而言,乳腺癌可以分为LuminalA型、LuminalB型、Her2阳性和三阴性乳腺癌四种类型。“由于不同类型、不同发展时期的乳腺癌,预后以及对治疗的反应都会不一样。因此,治疗的方式、策略也应不尽相同。”广东省精准医学应用学会乳腺肿瘤分会副主任委员、中山大学肿瘤防治中心乳腺癌单病种首席专家王树森说。例如有的乳腺癌患者可以进行内分泌治疗,而有的患者可采用靶向治疗,即便是靶向治疗,依然可以分出很多个小类别。“乳腺癌的精准治疗是从大体时代向微观时代转变,要真正做到‘精准’,需要医生对乳腺癌的发病机理、内部微环境、组织形体、蛋白等解析透彻,从而针对每个患者进行个体化的诊疗设计,实现肿瘤的精准治疗。”王树森说。据介绍,目前,广东省内乳腺癌的治疗方案已跟国际接轨——根据不同的分期、分型给患者进行手术、放疗、化疗、靶向、内分泌治疗、新辅助治疗等成体系的个性化综合治疗。王曦表示,精准治疗也使乳腺癌成为目前我国治疗效果最好的肿瘤,早期患者的5年生存率达到90%以上,晚期乳腺癌的5年生存率也可以达到40%左右。需建立基因检测国家标准尽管精准医疗使乳腺癌的治疗变得更精准、更高效,乳腺癌患者可获得更好的生存机会。但专家们仍表示,我国乳腺癌的精准医疗仍面临很多挑战。“首先从基因检测方面来看,就亟需出台国家或者省级层面的标准,形成一个规范的临床指南。”王曦说。在精准医疗时代,精准治疗的先决条件是精准诊断。在精准治疗之前,应该先通过基因检测等手段进行精准诊断,明确乳腺癌的分子分型,医生才能根据分型和分期“对症下药”,进行个体化精准治疗。同时,在用药过程中,医生也要全面检测肿瘤患者携带的药物相关基因突变,为其选择最适合的靶向或化疗药物,实现肿瘤的精准用药。因此,基因测序是整个精准医疗的基石,通过基因测序为患者选择更加个体化的综合治疗和用药方案,提高乳腺癌的治疗效果。然而,目前我国的基因检测技术尚不够成熟,尤其缺乏一个统一的基因检测标准,导致基因检测的准确性还有待考量。“现在不同基因测序公司测出数据不一样,这样的数据没有办法指导临床治疗和临床用药。”王曦说。因此,要推进肿瘤的精准医疗,首先必须要解决基因测序标准化问题。保乳手术率达到30-40%一般来说,如果发现乳腺肿瘤,很多人首先想到的就是手术切除。患者若想要保留乳房,一些医生通常也会留下这样一句话,“保乳还是保命?”乳腺癌必须做乳房全切吗?“得了乳腺癌,不一定要全切。”深圳市人民医院乳腺疾病诊治中心主任周冬仙说。据介绍,目前保乳手术在国外进展的非常好,在欧美发达国家,保乳手术率为50%—70%,大部分患者选择了保乳手术。然而,在我国保乳率只有10%左右。在美国,医生会根据患者情况进行精准治疗,对于有些患者会考虑术前先进行“新辅助化疗”。新辅助化疗可以先让肿瘤缩小,这样就可减少乳房切除范围。患者通常只需要部分切除,再进行乳房重建,几乎可以避免“乳房全切”的尴尬。另外,除了新辅助化疗之外,如果有需要,医生还会为保乳患者安排放疗。研究显示,这种联合疗法与乳房全切效果近似,但患者生存质量却大幅提升。这种综合治疗方式已成为美国标准治疗选择之一。

首先是在检测方面。随着医学和科技的进步发展,乳腺癌分子分型也不断走向“细分”。当前乳腺癌的影像学检查、免疫组化、基因检测的分级诊断结果已经愈发精确,不仅可发现小至1毫米的肿物,还可以将乳腺癌分为不同亚型,从而根据每种亚型的生物学特性,掌握其在发病人群、治疗策略和临床预后等方面的差异,更好地开展针对性的个体化治疗。

于金明教授:近年来,乳腺癌的治疗水平属于我们提高最快的几种肿瘤之一,此外还有前列腺癌等。对早期乳腺癌T1N0M0的患者,5年生存率已经高达99%,这是我们上海复旦大学附属肿瘤医院的一个结果。肿瘤治疗是一个综合治疗,乳腺癌是综合治疗的一个典范。乳腺癌的治疗包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗,甚至包括现在最热的免疫治疗。多年来,放射治疗在乳腺癌治疗中的地位一直是很巩固的。主要包括早期乳腺癌的保乳术后放疗,局部晚期乳腺癌的放疗以及晚期的姑息放疗。我认为放疗最大的贡献是对早期乳腺癌保乳以后的辅助放疗,这使得早期患者保留乳房成为可能。这是我们认为最骄傲的地方,也是放射治疗对早期乳腺癌最大的贡献。对于局部晚期的乳腺癌,放疗是一个非常重要的补充。但是不得不说,随着全身治疗快速的发展,如化疗,免疫治疗,靶向治疗的发展,放疗对于局部晚期乳腺癌患者的作用似乎有下降的趋势。这点坦率的讲,和早期乳腺癌不同,因为早期乳腺癌越来越多,早期乳腺癌的放疗地位越来越重要。但对于局部晚期的患者,随着全身治疗的飞速发展,放疗的地位似乎有所降低。今天我的讲课中也谈到了这个观点。对于晚期患者,也就是转移性,M1的乳腺癌患者,放射治疗也是非常重要的,可以改善患者的生存质量,患者的症状,这是非常重要的。乳腺癌的疗效判断有三个标准:第一,生存时间的延长;第二,局部控制率的提高;第三,生活质量的改善。所以我建议,对这些晚期的乳腺患者,我们的姑息治疗、放射治疗仍然是不可以忽视的。

“基因突变是目前治疗肺癌过程中的面临的难点。因此,基因分型指导下的个体化治疗对于指导用药至关重要。需要强调的是,无论是开始治疗前,还是疾病的各个进展阶段都需要进行基因分型检测,根据检测结果来指导临床用药,针对多个基因的检测有助于临床医生为患者选择合适的靶向治疗。近十年间,驱动基因诊断及EGFR-TKI药物为代表的靶向治疗的诞生与不断进步,肺癌患者接受靶向治疗中位生存期可长达3.5年。”

另外,在治疗方面,经过多年规范化诊疗的推广,乳腺癌治疗已经从过去的经验式治疗过渡到了个体化的分类诊疗。过去医生主要根据乳腺癌患者的临床和病理特征来选择治疗方案,但具有相似特征的患者在应用相同的化疗方案后结果却不尽相同。如今随着分子生物学技术的发展,乳腺癌易感基因和致癌位点相继被发现,为乳腺癌精准治疗提供了更多科学依据。

乳腺癌发现得越早,治疗效果越好是公认的事实。若在乳腺癌的早期阶段发现并进行规范化治疗,患者的五年生存率可达95%,Ⅱ期患者也能达到70%以上,如果到了Ⅲ期,患者的五年生存率则只有40%~50%,IV期就更低。因此,定期进行乳腺检查,是预防乳腺癌的最有效的方式。然而,由于部分女性防癌意识较弱,乳腺癌普查未能覆盖全部人群等原因,我国妇女早期乳腺癌中,I期检出率仅占20%~25%,而在欧美等发达国家,早期检出率达80%以上。

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靶向药物筛选

另外,生娃太晚。乳腺腺体上皮的永久改变及乳腺细胞的改变与第一次妊娠有关。在妊娠期细胞分化后,上皮细胞变得周期更长,在这一时期允许DNA修复。

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山东省肿瘤医院院长 中国抗癌协会副理事长

国内肺癌专家对肺癌治疗中基因检测的建议

医疗期刊英国《柳叶刀肿瘤》杂志上,刊登过一篇名为《中国乳腺癌现状》,该文章指出,在中国仅有5.2%的患者通过常规筛查发现乳腺癌,82.1%的乳腺癌患者是有明显症状后才被诊断出来,也就是说2/3的患者在诊断出癌症时已经处于晚期阶段。

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于金明教授

原出处链接

“对于没有条件开展常规体检的地区或人群,乳腺自我检查有助于尽早发现自身一些乳腺癌发病‘信号’。”张瑾教授提醒道,一旦发现乳腺肿块、乳头溢液、乳头内陷、乳房皮肤改变、出现“酒窝”状凹陷特征以及其他乳腺异常的情况,就应及时去医院做进一步的专业检查。

手术切除是早期乳腺癌的有效治疗手段,但不能“一切了之”。光明图片/视觉中国

中华肿瘤防治杂志等多家杂志主编或副主编

FDA已批准的肺癌靶向药物有十余种,还有更多的在研药物处于临床试验阶段。利用多基因检测技术,检测和分析患者是否携带有正在进行临床试验的药物或证明在肺癌中可获益的其他药物相关基因,最大化肿瘤患者治疗的希望。

本报记者 李 颖

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