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关于乳腺癌辅助淋巴结放疗,而腋窝和内乳淋巴

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关于乳腺癌辅助淋巴结放疗,而腋窝和内乳淋巴

在过去的40年,早期乳腺癌保乳手术加全乳放疗的局部复发率已经从10%降到2%。全乳切除术后放疗可以使腋窝淋巴结阳性的患者5年局部-区域复发率降低到原来的1/3~1/4。乳腺癌术后放疗适应症早期乳腺癌保乳术后早期乳腺癌保乳术后首次放疗应在术后4~6周内,切口愈合后开始放疗。可采用三维适形或调强技术。全乳照射剂量45~50Gy,1.8~2Gy/次,5次/周。全乳照射结束后,一般需要瘤床区补量10~16Gy,5~8次。在无淋巴引流区照射的情况下也可考虑「大分割」方案,即2.66Gy,16次,总剂量42.5Gy,或其他等效生物剂量的分割方式。乳腺癌根治术或改良根治术后具有下列高危预后因素之一,需术后放疗:原发肿瘤最大直径≥5cm,或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁;淋巴结转移≥4个。淋巴结转移1~3个的T1/T2患者,其中包含至少下列一项因素的患者复发风险更高,放疗更有意义:年龄≤40岁,腋窝淋巴结清扫数目<10个时转移比例>20%,激素受体阴性,HER-2/neu过表达等。胸壁和锁骨上是最常见的复发部位,是术后放疗的主要靶区;T3N0患者可以考虑单纯胸壁照射术后辅助放疗,常规剂量为50Gy/5周/25次,对于高度怀疑有残留的区域可局部加量至60~66Gy。在乳腺癌临床实践中考虑放疗时不得不直面3个问题:放疗是否适合所有保乳术患者?哪些患者适用大分割放疗?哪些患者需区域淋巴结照射?下面一起来讨论下。1.哪些保乳术后患者可减免放疗?上面提到,放疗虽然可降低乳腺癌复发率和死亡率,但在很多亚组分析中,放疗的获益其实很小。因此,如何确定放疗的适用人群非常重要。纳入636例患者随访12.6年的CALGB9343研究证实,70岁及以上、病理Ⅰ期、激素受体阳性、切缘阴性的患者绝对复发率低,全乳放疗后乳房水肿、疼痛等不良反应消退缓慢,可以考虑单纯内分泌治疗而不行放疗。在该研究中,远端转移发生率为5%,这些很可能均是LuminalA型。根据PRIMEⅡ的研究结果,65岁及以上、肿块最大直径≤3cm、激素受体阳性,可接受规范的内分泌治疗的患者也可以考虑减免术后放疗。保乳术后的放射治疗,应该在分子分型和传统预后因素整合的基础上,筛选到能够安全避免放疗的患者。目前多个研究正招募ER阳性/HER2阴性LuminalA型乳腺癌患者进行相关研究。可能还存在其他类型保乳术患者无需进行放疗,但是目前,研究证实的还只是上述患者类型。2.哪些患者适用大分割放疗?相较于常规放疗,大分割放疗有许多益处,比如可以缩短治疗时间,使放疗更简便经济。但大分割化疗对设备和技术的要求也更高。纳入4451例患者随访近10年的START研究显示,与常规分割放疗相比,大分割放疗更加安全有效、远端转移率低、正常组织损伤小、总生存率高。基于START研究结果,大分割放疗得到极大应用。但是,大剂量淋巴结照射及其可能影响上臂丛神经,临床实践中还是要严格限制大分割放疗的适用人群。目前尚不清楚该研究结果是个例还是具有普遍性,相关评估研究正在英国和丹麦进行,预期在未来几年就会公布结果。如果结果有异,这对大分割放疗来说是致命一击。3.哪些患者需区域淋巴结放疗?关于这个问题,目前争议较大,尚无专家共识。ACOSOGZ11研究表明,≤3个腋窝前哨淋巴结阳性I~II期乳腺癌患者全乳放疗术后,腋窝淋巴结清扫和前哨淋巴结清扫生存无差异。MA20研究和EORTC研究均证实了中等复发风险患者通过区域淋巴结放疗可以显著改善10年无病生存率。依据MA20研究结果,新鲜出炉的2016年NCCN指南V1中,区域淋巴结放疗适应IIB推荐分别上升为对腋窝淋巴结阳性≥4个的I类推荐及1~3个的IIA类推荐。虽然指南有这种推荐的改变,但是实际上腋窝淋巴结阳性≥4个的患者,既往乳腺癌扩大根治术结果显示内乳区阳性的比例也只有30%~40%左右,若要作为I类推荐进行内乳区放疗,也就意味着60%~70%患者可能被过度放疗。区域淋巴结放疗可降低局部区域复发率,同时也有不良反应。在MA20研究中,2~3级上淋巴水肿、放射性肺炎发生率增加,而且放疗剂量的增加会损害肺和心脏,这可能诱发其他肿瘤。区域淋巴结放疗适应证的关注重点在于综合考虑Z-11和MA20的结果,平衡区域淋巴结放疗的获益与不良反应。推荐对内乳区前哨淋巴结活检判断内乳淋巴结有无转移,以此来指导个体化的内乳区放疗,而不推荐对所有腋窝淋巴结阳性≥4个患者进行放疗。术后放疗降低复发转移风险2005后EBCTCG开展的两项荟萃分析证实,乳房全切术或保乳术后放疗可减少局部复发风险和死亡风险。MA20研究表明全乳照射+区域淋巴结照射并未改善淋巴结阳性或高危淋巴结阴性行保乳术或辅助全身治疗的乳腺癌患者总生存,但可明显降低复发和远端转移风险。

因此,对于老年患者的术后全身治疗,应该综合考虑年龄、激素受体、腋窝淋巴结以及合并症情况。对于激素受体阳性者,应给予内分泌治疗。我院对于淋巴结阳性、ER阴性的老年患者,术后多采用化疗后内分泌治疗。

揭秘 乳房胀痛6大根源

1.1乳腺癌改良根治术后的辅助放疗所有患者的照射部位为胸壁和锁骨上下淋巴结区域;腋窝淋巴结未清扫或清扫不彻底的患者照射腋窝区;患者内乳区域一般不做常规治疗。1.2.乳腺癌保乳术后的辅助放疗所有保乳手术患者的照射部位为全乳腺区域;腋窝淋巴结未清扫或活检阳性未清扫患者还应照射腋窝;患者内乳一般不进行常规放疗。对腋窝淋巴结清扫彻底而且无结外受侵的患者来说,无论腋窝淋巴结转移的数目多少,腋窝的放射治疗都没有必要进行。2.1放射治疗靶区选择术后放疗照射的靶区选择包括胸壁、锁骨上区、腋窝和内乳淋巴结。其中,胸壁和锁骨上区作为首选的靶区范围,而腋窝和内乳淋巴结是否作为照射的靶区,则要根据临床上不同的情况来选择。在内乳区的放射治疗上,虽然内乳淋巴结照射可降低局部复发率,提高患者生存率,但可能造成心脏损伤,因此应慎重选择。2,2确定照射区为精确确定照射区,患者可进行CT模拟定位,以CT影像为基础来进行放射治疗。对乳房切除术后放射治疗者,电子线和X射线混合照射技术可以获得较为理想的结果。

NCIC-CTG MA20 试验:入组 1832 例接受保乳切除术及系统治疗后的乳腺癌患者,随机分为 2 组,其中一组给予全乳放疗,另一组给予 WBI+RNI(包括 IMC、SC)治疗,随访 10 年。2015 年,研究结果表明,局部无复发率分别为 92.2% 和 95.2% ,远处无转移生存率分别为 82.4% 和 86.3% ,DFS 分别为 77.0% 和 82.0% ,OS 分别为 81.8% 和 82.8% 。

入组636例肿瘤≤2 cm、腋窝淋巴结和切缘阴性、ER阳性、年龄≥70岁患者的CALGB 9343研究,将术后患者随机分为放疗±他莫昔芬组。经过5年随访发现,加用放疗可使局部复发率降低。总体上,治疗失败的主要原因是局部复发而不是远处转移。但该研究随访8年的结果显示,放疗对OS并无影响。欧洲癌症研究与治疗组织22881-10882研究10.75个月随访结果显示,5318例保乳术后镜下无肿瘤细胞的患者在接受全乳放疗后,局部瘤床加量组和不加量组的生存无显著性差异。

乳房要月查 防治乳腺病

SLNB:前哨淋巴结活检;ALND:腋窝淋巴结清扫术;TM:全乳切除术; RT:放疗;RNI:局部淋巴结放疗;SCN-RT:锁骨上淋巴结放疗;IMC-RT:内乳链淋巴结放疗;ALN-RT:腋窝淋巴结放疗;pN:病理淋巴结分期;WBI:全乳放疗

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五大“脸谱”诊断乳癌

SLNB 和 ALND 哪个疗效更好?

化疗

一外科手术治疗 手术治疗仍为乳腺癌的主要治疗手段之一术式有多种对其选择尚乏统一意见总的发展趋势是尽量减少手术破坏在设备条件允许下对早期乳腺癌患者尽力保留乳房外形无论选用何种术式都必须严格掌握以根治为主保留功能及外形为辅的原则 手术适应症 Halsted首创乳癌根治术因手术合理疗效明确近百年来成为人们治疗乳癌所遵循的标准方式近半个世纪以来对乳癌术式进行了不少探索性修改总的趋势不外保守和扩大两方面至今仍争论不休乳房局部切除和全乳切除是保守手术的代表性手术术后需辅以放疗放射剂量不一一般为30~70Gy对严格选择的局限性早期癌可以收到较好的疗效但是否作为早期乳癌的常规治疗方法以及如何准确无误地选择此类早期癌还难得出结论 手术禁忌症 1.全身性禁忌症:①肿瘤远处转移者②年老体弱不能耐受手术者③一般情况差呈现恶液质者④重要脏器功能障碍不能耐受手术者 2.局部病灶的禁忌症:Ⅲ期患者出现下列情况之一者:①乳房皮肤桔皮样水肿超过乳房面积的一半;②乳房皮肤出现卫星状结节;③乳腺癌侵犯胸壁;④临床检查胸骨旁淋巴结肿大且证实为转移;⑤患侧上肢水肿;⑥锁骨上淋巴结病理证实为转移;⑦炎性乳腺癌有下列五种情况之二者:①肿瘤破溃;②乳房皮肤桔皮样水肿占全乳房面积l/3以内;②癌瘤与胸大肌固定;④腋淋巴结最大长径超过2.5cm;⑤腋淋巴结彼此粘连或与皮肤深部组织粘连 手术方式 1.乳腺癌根治术:1894年Halsted及Meger分别发表乳腺癌根治术操作方法的手术原 则:①原发灶及区域淋巴结应作整块切除;②切除全部乳腺及胸大小肌;③腋淋巴结作整块彻底的切除Haagensen改进了乳腺癌根治手术强调了手术操作应特别彻底主要有①细致剥离皮瓣;②皮瓣完全分离后从胸壁上将胸大小肌切断向外翻起;③解剖腋窝胸长神径应予以保留如腋窝无明显肿大淋巴结者则胸背神经亦可以保留;④胸壁缺损一律予以植皮术中常见并发症有:①腋静脉损伤:多因在解剖腋静脉周围脂肪及淋巴组织时解剖不清或因切断腋静脉分支时过于接近腋静脉主干所致因此清楚暴露及保留少许分支断端甚为重要②气胸:在切断胸大肌胸小肌的肋骨止端时有时因钳夹胸壁的小血管穿通支下钳过深而致触破肋间肌及胸膜造成张力性气胸术后并发症有:①皮下积液:多因皮片固定不佳或引流不畅所致可采用皮下与胸壁组织间多处缝合固定及持续负压引流而防止②皮片坏死:皮肤缝合过紧及皮片过薄等均可为其发生原因皮肤缺损较多时宜采用植皮③患侧上肢水肿患侧上肢抬举受限:主要是术后活动减少皮下疤痕牵引所致因此要求术后及早进行功能锻炼一般应在术后一个月左右基本可达到抬举自如程度 2.乳腺癌扩大根治术:乳癌扩大根治术包括乳癌根治术即根治术及内乳淋巴结清除术即清除1—4肋间淋巴结本时需切除第二三四肋软骨手术方式有胸膜内法及胸膜外法前者创伤大并发症多因而多用后者 3.仿根治术:主要用于非浸润性癌或I期浸润性癌Ⅱ期临床无明显腋淋巴结肿大者亦可选择应用 Ⅰ式:保留胸大肌胸小肌皮肤切口及皮瓣分离原则同根治术先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除)将全乳解剖至腋侧然后行腋淋巴结清除清除范围基本同根治术胸前神径应予保留最后将全乳和腋淋巴组织整块切除 Ⅱ式:保留胸大肌切除胸小肌皮肤切口等步骤同前将乳房解离至胸大肌外缘后切断胸大肌第456肋的附着点并翻向上方以扩大术野在肩胛骨喙突部切断胸小肌附着点以下步骤同根治术但须注意保留胸前神经及伴行血管最后将全乳腺胸小肌及腋下淋巴组织整块切除 4.乳房单纯切除术:作为一种古老术式而曾经被乳癌根治术所取代近年来随着乳癌生物学的发展而全乳切除术又重新引起重视它的适应症:一是对非浸润性或腋窝淋巴结无转移的早期病例术后可以不加放疗二是对局部较晚期乳癌用单纯切除术后辅以放疗如果从日益增长的美容学要求看全乳切除术仍需要复杂的乳房再造术将不适于中青年妇女的早期病因此它的主要适应症应限年老体衰者或某些只能行姑息切除的晚期病例 5.小于全乳切除的术式:近年来由于放射治疗设备的进步发现的病灶较以往为早以及病人对术后生存质量的要求提高因而报道有很多小于全乳房切除的保守手术方式手术的方式自局部切除直到l/4乳房切除术后有些应用放射治疗 保留乳房的手术并非适合于所有乳腺癌病例亦不能代替所有的根治术而是一种乳房癌治疗的改良方式应注意避免局部复发其适应症大致如下:①肿瘤较小适用于临床T1及部分T2以下病灶;②周围型肿瘤位于乳晕下者常不适宜;③单发性病灶;④肿瘤边界清楚如肉眼或显微镜下看不到清楚边界者常不适宜;⑤腋淋巴结无明确转移者治疗的效果与以下因素有关:①肿瘤切缘必须有正常的边界如果切缘有足够的正常组织者预后较好;②原发肿瘤的大小及组织学分级;③术后放射治疗术后如不作放射治疗局部复发率较高 二放射治疗 放射治疗是治疗乳腺癌的主要组成部分是局部治疗手段之一与手术治疗相比较少受解剖学病人体质等因素的限制不过放射治疗效果受着射线的生物学效应的影响用目前常用的放疗设施较难达到“完全杀灭”肿瘤的目的效果较手术逊色因此目前多数学者不主张对可治愈的乳腺癌行单纯放射治疗放射治疗多用于综合治疗包括根治术之前或后作辅助治疗晚期乳腺癌的姑息性治疗近10余年来较早的乳腺癌以局部切除为主的综合治疗日益增多疗效与根治术无明显差异放射治疗在缩小手术范围中起了重要作用 术前放射治疗 1.适应症 原发灶较大估计直接手术有困难者 肿瘤生长迅速短期内明显增长者 原发灶有明显皮肤水肿或胸肌粘连者 腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘连者 应用术前化疗肿瘤退缩不理想的病例 争取手术切除的炎性乳腺癌患者 2.术前放疗的作用 可以提高手术切除率使部分不能手术的患者再获手术机会 由于放射抑制了肿瘤细胞的活力可降低术后复发率及转移率从而提高生存率 由于放射延长了术前观察时间有使部分已有亚临床型远处转移的病例避免一次不必要的手术 3.术前放疗的缺点 增加手术并发症影响术后正确分期及激素受体测定 4.术前放疗的应用方法 术前放射应尽可能采用高能射线照射可以更好地保护正常组织减少并发症放射技术方面目前多数采用常规分割中等剂量一般不用快速放射或超分割放射放射结束后4~6周施行手术较为理想 术后放射治疗 根治术后是否需要放射曾经是乳腺癌治疗中争论最多的问题近年来较多作者承认术后放疗能够降低局部区域性复发率自从Fishor对乳腺癌提出新的看法后乳腺癌的治疗已逐渐从局部治疗转向综合治疗术后辅助化疗广泛应用术后放射已不再作为根治术后的常规治疗而是选择性地应用 1.适应症 单纯乳房切除术后 根治术后病理报告有腋中群或腋上群淋巴结转移者 根治术后病理证实转移性淋巴结占检查的淋巴结总数一半以上或有4个以上淋巴结转移者 病理证实乳内淋巴结转移的病例 原发灶位于乳房中央或内侧者作根治术后尤其有腋淋巴结转移者 2.放疗原则 ⅠⅡ期乳腺癌根治术或仿根治术后原发灶在乳腺外象限腋淋巴结病理检查阴性者术后不放疗;腋淋巴结阳性时术后照射内乳区及锁骨上下区;原发灶在乳腺中央区或内象限腋淋巴结病理检查阴性时术后仅照射内乳区腋淋巴结阳性时加照锁骨上下区 Ⅲ期乳腺癌根治术后无论腋淋巴结阳性或阴性一律照射内乳区及锁骨上下区根据腋淋巴结阳性数的多少及胸壁受累情况可考虑加或不加胸壁照射 乳腺癌根治术后腋淋巴结已经清除一般不再照射腋窝区除非手术清除不彻底或有病灶残留时才考虑补加腋窝区照射 放疗宜在手术后4~6周内开始有植皮者可延至8周 放射治疗为主的治疗 以往对局部晚期肿瘤无手术指征者作放射治疗往往是姑息性的近年来随着放射设备和技术的改进及提高以及放射生物学研究的进展放射可使局部肿瘤获较高剂量而周围正常组织损伤较少治疗效果明显提高目前开始进行小手术加放射治疗早期乳腺癌的研究使放射治疗在乳腺癌的治疗中从姑息转向根治性多数作者认为对原发灶小于3cmN0或N1的病人可考虑小手术加放疗对于局部晚期的乳腺癌放射治疗仍是一种有效的局部治疗手段放射前切除全部肿瘤或作单纯乳房切除可提高疗效 复发转移灶的放射治疗 乳腺癌术后复发是一个不良征兆但并非毫无希望 适当的局部治疗可以提高生存质量延长生存期照射方面大野照射比小野照射疗效好应当尽量采用大野照射对于复发病例应当使用放射化疗综合治疗尤其对于发展迅速的复发病例乳癌发生远处转移时首先考虑化疗适当地配合放射可缓解症状减轻病人痛苦如骨转移病人经放疗后疼痛可减轻或消失对于有胸腰椎转移的病人放射可以防止或延迟截瘫的发生 三激素受体测定与内分泌治疗的关系 激素受体测定与乳腺癌的疗效有明确关系:①雌激素受体阳性者应用内分泌治疗的有效 率为50%~60%而阴性者有效率低于10%同时测定孕酮受体可以更正确地估计内分泌治疗效果两者皆阳性者有效率可达77%以上受体的含量与疗效的关系是正相关含量越高治疗效果亦越好②受体阴性的细胞常是分化较差的受体阴性的病人术后易有复发不论淋巴结有无转移受体阴性者预后较阳性者差阳性者如有复发时常倾向于皮肤软组织或骨转移而阴性者则倾向于内脏转移③激素受体的测定目前已用于制订术后辅助治疗的方案受体阳性者尤其是绝经后的病例可以应用内分泌治疗作为术后的辅助治疗而绝经前或激素受体阴性者则以辅助性化疗为主 四内分泌治疗 内分泌治疗乳癌是非治愈性的但对于激素依赖性乳癌却可收到不同程度的姑息疗效癌细胞胞浆和胞核内雌激素受体含量愈多其激素依赖性也愈强而且应牢记闭经前发生的乳癌与闭经后发生的乳癌在治疗上有所不同 绝经前患者的治疗 1.去势治疗 包括手术去势和放射去势前者用于全身情况较好急需内分泌治疗生效者;后者用于全身情况差难于耐受手术者未经选择的病例应用卵巢切除的有效率为30%~40%而激素受体阳性的病例有效率可达50%~60%目前预防性去除卵巢主要用于绝经前淋巴结转移较广泛的高危险复发病例同时激素受体测定阳性者对绝经后或年轻病例则不适合作预防性去除卵巢 2.内分泌药物治疗 丙酸睾丸酮:100mg肌注每日1次连用5次后减为每周3次视症状缓解情况及全身反应可减量使用持续4个月左右如用药6周无效可停用 氟羟甲睾酮:与丙酸睾丸酮相似但雄激素作用相对较少可供口服剂量10~30mg/日该药分2mg5mg和10mg三种剂型 二甲睾酮:睾丸酮衍生物作用较丙酸睾丸酮强2.5倍可供口服150~300mg/日 绝经后患者的治疗可选用下列药物 1.三苯氧胺:是一种抗雌激素药物它与癌细胞的雌激素受体结合抑制癌细胞的增殖常用剂量为10mg口服2次/日再增加剂量不能提高疗效主要副作用有:①胃肠道反应:食欲不振恶心个别有呕吐和腹泻;②生殖系统:闭经阴道出血外阴瘙痒;③精神神经症状:头痛眩晕抑郁;④皮肤:颜面潮红皮疹;⑤血象:偶有白细胞和血小板减少血象低者慎用;⑥个别病人肝功能异常;⑦对胎儿有影响妊娠哺乳期忌用⑧对视网膜有损害可影响视力 2.氨格鲁米特:125mg口服4次/日同时口服氢化考的松25mg2次/日或强地松5mg2次/日一周后氨格鲁米特增量至250mg2次/日氢化考的松25mg4次/日或强地松5mg3次/日 3.安宫黄体酮200~300mg肌注2次/日 4.己烯雌酚1~2mg口服3次/日 5.炔雌醇本品为合成雌激素活力较强0.5~1mg口服3次/日 五化学药物治疗 辅助化疗的原理 多数乳腺癌为一全身性疾病已被众多的实验研究和临床观察所证实当乳腺癌发展到大于lcm在临床上可触及肿块时往往已是全身性疾病可存在远处微小转移灶只是用目前的检查方法尚不能发现而已手术治疗的目的在于使原发肿瘤及区域淋巴结得到最大程度的局部控制减少局部复发提高生存率但是肿瘤切除以后体内仍存在残余的肿瘤细胞基于乳腺癌在确诊时已是一种全身性疾病的概念全身化疗的目的就是根除机体内残余的肿瘤细胞以提高外科手术的治愈率 术前辅助化疗 1.术前化疗的意义 尽早控制微转移灶 使原发癌及其周围扩散的癌细胞产生退变或部分被杀灭以减少术后复发及转移 进展期乳癌以及炎症型乳癌限制了手术治疗的实施术前化疗可使肿瘤缩小以便手术切除 可以根据切除肿瘤标本评价术前化疗效果作为术后或复发时选择化疗方案的参考 2.术前化疗的方法 术前全身化疗:上海医科大学肿瘤医院自1978年起对96例乳腺癌患者术前口服嘧啶苯芥每日15mg服ld停2d服用总量为45mg后手术与94例对照组相比Ⅲ期病人的5年生存率在用药组为56.3%对照组为39.3% 术前动脉灌注化疗:有胸内动脉插管及锁骨下动脉插管两种方法 术后辅助化疗 1.术后辅助化疗的适应症 腋窝淋巴结阳性的绝经前妇女不论雌激素受体情况如何均用已规定的联合化疗应当作为标准的处理方案 腋窝淋巴结阳性和雌激素受体阳性的绝经后妇女应当首选抗雌激素治疗 腋窝淋巴结阳性而雌激素受体阴性的绝经后妇女可以考虑化疗但不作为标准方案推荐 腋窝淋巴结阴性的绝经前妇女并不普遍推荐辅助治疗但对某些高危病人应当考虑辅助化疗 腋窝淋巴结阴性的绝经后妇女不论其雌激素受体水平如何无辅助化疗的适应证但某些高危病人应考虑辅助化疗 淋巴结阴性乳腺的高危险复发因素有如下几点:①激素受体阴性②肿瘤S期细胞百分率高③异倍体肿瘤④癌基因CerbB-2有过度表达或扩增者 2.对辅助化疗的现代观点 辅助化疗宜术后早期应用争取在术后2周应用最迟不能超过术后一个月如果待病灶明显后再用将降低疗效 辅助化疗中联合化疗比单药化疗的疗效好 辅助化疗需要达到一定的剂量达到原计划剂量的85%时效果较好 治疗期不宜过长对乳腺癌术后主张连续6疗程的化疗 3.推荐的化疗方案 CMF方案:是乳癌化疗的经典方案 环磷酰胺 400mg/m2 静注 d1d8 氨甲喋呤 200mg/m2 肌注 d1d8 氟脲嘧啶 400mg/m2 静滴 dl-5 每三周重复一次 CAF方案 环磷酰胺 400mg/m2 静注 d1d8 阿霉素 300m8/m2 静注 d1 氟脲嘧啶 400mg/m2 静滴 d1-s 每三周重复一次 Cooper方案 环磷酰胺 每天2.5mg/kg口服 甲氨喋呤 每周0.7mg/kg静脉注射连用8周 5-氟尿嘧啶 每周12mg/kg静脉注射以后隔周1次 长春新硷 每周34mg/kg连用4~5周 强地松 每天0.75mg/kg以后l/2量连同10d5mg/d连用3周 4.乳腺癌的二线化疗方案 CEF方案 环磷酰胺 500g/m2 静脉注射 d1d8 表阿霉素 50mg/m2 静脉注射 d1 5-氟尿嘧啶 500mg/m2 静脉注射 d1-3; DCF方案 米妥蒽醌 10mg/m2 静脉注射 dl 环磷酰胺 500mg/m2 静脉注射 d1 5-氟尿嘧啶 looomg/m2静脉注射 d1 骨转移的化疗 联合化疗对脑肝肺等软组织转移比对骨转移效果好但也有 报导用强有力的联合化疗使骨转移癌灶完全消失光辉霉素有抑制溶骨作用临床上用以治疗骨转移溶骨性破坏所造成的高血钙症常使用的方案为:AMO方案:阿霉素40mg/m2静脉注射第l8天;长春新硷1.4mg/m2静脉注射第18天;光辉霉素2mg溶于200m15%葡萄糖液中2小时滴完第l81522天;每28天为一疗程共三疗程对病变局限者可配合放疗 中枢神经系统转移的化疗 1.若无脑水肿可先用x线体层扫描定位给予放射治疗有脑水肿的患者应先用利尿剂甘露醇及大剂量皮质激素控制脑水肿 2.病变广泛或无法定位时可先用易透过血脑屏障的脂溶性化疗药如CCNU口服100mg每3-4周1次MECCNul25mg口服每4~6周1次 癌性胸腔积液的化疗 尽量抽净胸水再选用下列化疗药注入胸腔:①消瘤芥40~60mg;②氮芥10mg;⑦噻替派30mg;④丝裂霉素6~8mg;⑤氟脲嘧啶looomg;⑥顺氯铵铂90~120mg以上化疗药除顺氯铵铂为每3周注射1次外一般每周胸腔内注射1次。

那么就带来了一个新的问题,不进行 ALND,但 SLNB 阳性时,就需要进行辅助的局部淋巴结放疗,以阻止肿瘤进展。

老年患者应用AI应注意以下几点:①推荐高危,有妇科、心脏等方面合并症的患者选用AI治疗;②初始或在他莫昔芬治疗2~3年后使用;③定期监测骨密度和血脂;④美国临床肿瘤学会指南建议,对老年乳腺癌患者可考虑给予AI治疗,但注意不应该经常更换AI的种类。

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EBCTCG研究显示,他莫昔芬5年治疗可降低局部复发率和死亡率,尤其是对于≥70岁的患者。近年来,芳香化酶抑制剂的应用逐渐增多,给药方式包括起始、序贯(BIG1-98、ABCSG-8、TEAM研究)或换药(ARNO、ITA、IES研究)、延续等。这些研究显示,与他莫昔芬相比,AI可使复发率降低更多。AI的副作用一般可耐受,多与他莫昔芬重叠,骨丢失相关副作用如骨痛和骨折等多是由于抑制了雌激素的合成造成,但停药后多可得到缓解。AI较他莫昔芬更能降低局部复发危险,而对OS无显著影响。但是,对于绝经后乳腺癌患者,他莫昔芬还是不可或缺的选择。

对于乳房切除术后的患者:

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