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此为湖南省首台肝脏3D打印辅助复杂肿瘤切除术,

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此为湖南省首台肝脏3D打印辅助复杂肿瘤切除术,

患者提问:我父亲在3年前做了结直肠癌手术,前几天检查的时候发现肝脏左叶处出现1cm的转移灶。医生告诉我这可以用手术切除。我当然也希望可以行手术切除,但是父亲年纪大了,我担心这可能会对他的身体造成较大负担。父亲自己也犹豫不决。不知道术后恢复会不会顺利?是否会因为是高龄患者而产生比较严重的后遗症呢?专家回答:由于上述患者是在术后3年后发现转移,因此可认为这是新出现的转移。这种转移可以用手术完全切除,因此手术是首选的疗法。如果这位老年患者能经受得住全身麻醉,则可以承受手术。他在3年前接受了结直肠癌手术,要是没有严重的并发症,则手术可行。倘若术后一切正常,10天后即可出院;而且肝脏是具有现生功能的脏器,因此完全不必担心手术可能会对肝脏产生后遗症。上述患者只在肝脏左叶出现1cm的转移,可以去一些医院接受腹腔镜手术切除。考虑到年龄因素,如果担心开腹手术可能会对身体造成负担,那么可向主治医生咨询,是否适合做腹腹腔镜手术。术后还可能会在肝脏出现转移,因此需要密切关注术后进展。万一再次出现转移,仍然可以再次实施手术将其切除。

原标题:这台“三合一”的跨学科手术让七旬老人新生!背后是8个学科的通力合作

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本网讯:近日,由中南大学湘雅医院肝胆外科龚连生教授领衔的团队采用3D打印技术,等比例打印出患者的肝脏仿真立体模型,结合肝实质离断联合门静脉结扎二步法肝切除术(简称ALPPS术),成功为一例直肠癌合并肝转移患者进行了手术治疗。此为湖南省首台肝脏3D打印辅助复杂肿瘤切除术。

新技术填补市结直肠肿瘤治疗的空白

一台手术切除七旬患者三个部位的肿瘤,三位专家跨学科联袂手术,背后却是超过八个学科的通力合作……为的是患者少一些伤痛,多一份重回健康的希望。

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近日,抚矿总医院胃肠外科对一名乙状结肠癌合并肝转移患者,成功实施了腹腔镜下同期根治性切除手术,填补了我市对于该类疾病治疗的技术空白。

8月8日一早,在肝胆外科病房老夏已经收拾好行李,坐在床旁等待办理出院手续。他和老伴都没有想到,如此顺利地同时接受了肾上腺、肝脏、结肠三个部位的手术,一周后就可以康复出院了,身体里犹如定时炸弹般的肿瘤被摘除,再也不用整日提心吊胆了。

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患者3个月前因腹部胀痛不适到医院就诊,被诊断为晚期直肠癌,并且出现了肝多发转移病灶。经PET-CT检查结果,专家们排除了骨转移、颅脑转移及其他多部位转移,存在一定的手术机会。

68岁的患者1个月来出现便血伴排便不尽感,近日来到抚矿总医院做肠镜检查时,发现距肛门15-18cm处有一菜花样肿物,经病理确诊为乙状结肠腺癌,遂收入住胃肠外科病房准备手术治疗。术前腹部CT检查发现肝部也有一肿物,通过进一步增强核磁检查确诊为转移灶,大小2.0×2.0cm。总医院胃肠外科主任高波带领团队人员仔细综合各项检查,并经过反复研究讨论,决定为患者实施同期根治性乙状结肠切除+肝转移灶切除的手术治疗,并于腹腔镜下进行。

降不下的血压,摘不掉的肿瘤

结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一,目前在我国发病率呈明显上升趋势。近年来,随着治疗手段的改进、新的药物的使用及分子基因指导下的精准个体化治疗的长足进步,肠癌的整体预后获得改善,但是仍不令人满意。

龚连生教授介绍,手术仍存在多个困难:其一是患者原发病灶是直肠的恶性肿瘤,位于下腹部,而肝脏出现了多个转移灶,大的病灶有10cm,手术部位位于上腹部。如果采用传统的手术方式,切口巨大,会对患者造成巨大的创伤。其二是患者肝转移瘤虽然主要集中于肝右叶和肝中叶,但肿瘤已经占据约75%左右的肝脏,患者残肝体积过小(FLR仅24.1%),如果行传统的肝三叶切除,术后肝衰竭风险极大,何况患者还需同时行直肠癌根治术,即便手术成功,患者术后能否恢复还是未知数。

高波带领团队人员凭借丰富的经验、高超的技术,经过5小时的努力,成功地完成了抚顺市首例腹腔镜下乙状结肠癌合并肝转移同期根治性切除术,填补了抚顺市结直肠肿瘤治疗的空白。术后患者恢复良好,10日后康复出院。

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主要原因是在确诊时肿瘤多是中晚期,部分已发生肝脏转移,20%~40%的患者由于局部病变范围广或已发现远处转移而无法达到根治性切除。获得根治性手术切除的患者也只有70%~80%存活期5年;根治切除术后肝、肺转移仍较多见,特别是Dukes′C期患者。

面对如此大的挑战,经过多次讨论,龚连生教授团队拟定了诊疗方案,即利用科室在腹腔镜微创手术方面的优势,结合数例ALPPS手术成功经验,同时进行腹腔镜下直肠癌根治术和ALPPS手术,待术后7至14天患者左肝快速增大,再实施右三叶切除术完整去除肝脏肿瘤。3D打印技术的优势是,可以根据模型进行多次手术模拟切除,从而制定出最优化的手术方案,使以前的手术禁区不再成为禁区。于是,龚连生教授团队决定以3D打印技术作为重要突破口。诊疗团队结合在肝脏的储备功能评估和肝脏3D建模方面积累的丰富经验,由刘刚医师利用MIMICS软件对患者肝脏肿瘤进行了精准的术前分析和手术规划设计,并与华曙高科公司合作,术前为患者1:1打印了肝脏模型。

手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法,因此符合条件的患者均应当在适当的时候接受手术治疗。乙状结肠癌合并肝转移,传统手术入路切口较大,对患者损伤较大,而且腹腔镜手术仅需在腹部做3-4个直径0.5-1cm切口,相对传统手术具有痛苦小、恢复快、切口美观等特点,但手术操作难度较大,对操作者要求极高,这种术式目前在省内尚属先进。

五年前,老夏出现了不明原因的高血压,由于没有明显的不适症状,他和家人都没有在意。今年3月, 老夏发现大便带血于到当地医院就诊。检查结果让他和家人陷入了恐惧,他不仅有直肠癌,腹部CT显示肝脏也有肿瘤转移,右侧肾上腺还有一个直径约6cm的肿瘤。当地医院初步诊断,肾上腺的肿瘤是嗜铬细胞瘤,它就像一颗“定时炸弹”,随时都可能造成血压飙高,脑血管意外而死亡。虽然已经确诊,可是跑遍了当地医院都没得到好的治疗方案。一是肿瘤部位多,难以明确疾病治疗的先后顺序;二是肾上腺部位的肿瘤容易造成术中血压波动严重,手术难度非常高。儿子不肯放弃,带着他来到了瑞金医院。

因此,如何合理处理好初诊的IV期肠癌患者以及术后复查发现的肠外转移灶,对肠癌的预后和长期生存至关重要。

2015年8月11日,龚连生教授顺利为患者完成腹腔镜下直肠癌根治术+ALPPS手术(第一期手术),患者腹部切口仅5cm。患者恢复顺利,术后4天开始进食,术后第7天复查肝脏CT,残肝体积较术前增大约60%。10天后,龚连生教授团队为患者实行了第二期肝三叶切除术,完整地切除了肝脏肿瘤。术后第二天,患者即下床活动,肝功能各项指标也没有出现大的波动。9月25日的术后回访,目前患者身体状况良好。

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从化疗到手术,

多学科综合治疗模式在很多大的中心逐渐开展,其对于优化治疗方案改善个体患者预后方面越来越受到重视和推崇,但即便在MDT团队内部,涉及到具体病例治疗方案时,也会存在一定分歧,争论时有发生,但基本在NCCN和ESMO框架内辩论。有辩论,说明还有很多未知的空间值得我们去探索和实践。

图为高波带领团队看患者术后影像图片时的情景。

多学科通力合作“保驾”患者治疗

本文就肠癌肝转移局部治疗方案选择上的一些分歧和争论作一文献复习和分析,仅代表一家之言,供同行分享和讨论。

文/图 黄 硕 赵 晨

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一、结直肠癌肝转移的流行病学

肝脏是结直肠癌最主要的转移部位,发生率高达15%~20%。

老夏得的嗜铬细胞瘤是一种内分泌肿瘤,会引起阵发性或持续性高血压和代射紊乱,给手术治疗带来极大的难度。来到瑞金医院内分泌科,经过系统的检查,老夏被确诊直肠癌并伴有肝脏转移,同时伴有嗜铬细胞瘤,经过肝胆外科、泌尿外科、胃肠外科、内分泌科、肿瘤科、核医学科、影像科等多学科专家的详细讨论,为了确保治疗效果和手术顺利,首先由肿瘤科副主任医师黎皓为其制定化疗方案,经过3个月的新辅助化疗,患者直肠肿瘤和肝脏的转移灶较之前有了明显缩小,给手术彻底切除带来了机会。但嗜铬细胞瘤的存在会造成术中血压波动明显,大大增加手术难度,没有精准的手术技术及强大的麻醉力量支持,手术很难顺利进行。

Adam等报道:结直肠癌患者在其患病后的余生中,50%~60%会发生肝转移。

结直肠癌肝脏转移是一个十分复杂的生物学过程,机制尚不完全明了,微转移是可能的原因之一。

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从解剖学的角度看,引流结直肠的静脉血流均汇入门静脉进入肝脏,肝窦是胃肠道血液回流的部位,对血流的廓清率高,是肿瘤细胞最容易着床的脏器;结直肠癌最易侵入静脉,发生率可高达20%~30%;癌细胞一旦脱落进入血循环,很容易在肝脏形成转移灶。

肝脏是恶性肿瘤最常见的转移器官,据国外尸解资料报道:恶性肿瘤患者40%有肝转移,而结直肠癌患者肝转移率高达60%~71%。结直肠癌肝转移分为同时性肝转移和异时性肝转移。

因此,瑞金医院专家团队再次进行会诊,最终决定,由肝胆外科主任医师陈拥军、胃肠外科主任医师陆爱国、泌尿外科主任医师孙福康“联袂”完成这台手术,以肾上腺-肝脏-直肠的顺序一台手术摘除三个肿瘤。

前者是指发现结直肠癌的同时发现肝转移,原发灶与肝转移灶发现的间隔<6个月;结肠癌术后肝转移,原发灶与肝转移发现间隔>6个月者为异时性肝转移,异时性肝转移约30%~40%发生在所谓的根治性切除术后,80%发生在术后3年内。

与此同时,麻醉团队及手术室护理团队也制定了详尽严密的方案,患者及家属的信任也给了手术团队坚定的信心。麻醉科副主任医师薛庆生带领团队严密监测动脉血压,在手术中根据不同部位的手术情况,及时调整麻醉方案,保障手术期患者的安全;孙福康主任医师采用了后腹腔镜入路,以最直观的视野最小的创伤,顺利的拆除了嗜铬细胞瘤这颗“定时炸弹”,为后续手术创造了更好条件;陈拥军主任医师与陆爱国主任医师通力合作,用时2小时30分钟就安全切除了肝转移肿瘤及直肠恶性肿瘤,并实现了保肛。最终三位主刀医生按照之前商定的手术方案紧密配合,在团队的共同努力下,顺利完成了全腹腔镜下右侧嗜铬细胞瘤切除+腹腔镜下中肝叶肿瘤切除+腹腔镜直肠癌根治术手术,患者腹部留有7个1cm的小孔和一个5cm取标本的切口,避免了大切口开腹手术的创伤。术后5天患者已经能够进食半流质并可以下床活动,术后一周即康复出院。

在所有各种原发癌肿肝转移患者人群,结直肠癌肝转移有其特殊性,即很多患者直至死亡,肝脏仍是唯一转移器官,据文献报道,最高比例可达所有肠癌肝转移患者的38%。

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